Příloha č. 5 k vyhlášce č. 53/2014 Sb.

Žádost o ZMĚNU Údajů
uvedených v žádostI o zařazení DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími

Počet příloh k žádosti:	
	
Počet listů těchto příloh celkem:	

Zaškrtněte libovolný počet polí, dle charakteru změn
 Změna názvu žadatele 
 Změna adresy žadatele
 Změna názvu pracoviště
 Změna adresy pracoviště
 Změna IČO
 Změna kontaktní osoby
 Změna jednatele
 Nové(á) pracoviště

Žadatel žádá o změnu údajů uvedených v Žádosti o zařazení do seznamu osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími, do kterého byl zařazen dle § 5 odst. 7 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 167/1998 Sb.“).

I. Žadatel:
Název/jméno:
(název právnické osoby / obchodní firma / jméno, popř. jména, a příjmení fyzické osoby) včetně odlišujícího dodatku	

Adresa včetně PSČ:
(sídlo právnické osoby / podnikající fyzické osoby)		

Zřizovatel:

Název pracoviště:

Adresa pracoviště včetně PSČ:
		
IČO: (bylo-li přiděleno)		
Telefon:	E-mail:	

Strana č. 1 žádosti 

Žádost o ZMĚNU Údajů 
uvedených v žádostI o zařazení DO SEZNAMU 
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími

IČO:		

II. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle statutu, obchodního rejstříku)
	Jméno, popř. jména, příjmení, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:	
1.	

	
2.	

	
3.				

	
4.				

	

III. Kontaktní osoba, pro všechna pracoviště žadatele na seznamu, odpovědná za zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími:
Jméno, popř. jména, příjmení, titul:	Funkce:	Podpis:	

	
Bydliště:	

	
Telefon:	E-mail:	

Datum: 							Razítko:

Strana č. ... žádosti 

Žádost o ZMĚNU Údajů 
uvedených v žádostI o zařazení DO SEZNAMU 
   osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení
 k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími

IČO:		

PŘÍLOHY
k žádosti o změnu údajů uvedených v žádosti o zařazení do seznamu osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími

Žadatel přikládá příslušné přílohy dle charakteru změn jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou kopii. Doložení těchto příloh není povinné.

Příloha č. 	Přílohy	Počet listů	Dodáno s předchozí žádostí	
1	Doklad o žadateli, pokud není zapsán v obchodním rejstříku (např. zřizovací listina pracoviště včetně jmenovacího dekretu statutární osoby, statut pracoviště, doklad o přidělení IČO)	 		
2	Technologický předpis laboratorní přípravy, pokud se pracoviště bude zabývat laboratorní přípravou v rámci např. výzkumu			
3	Prohlášení žadatele o učiněných bezpečnostních opatřeních
(§ 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.)			
4	Čestné prohlášení, že nedošlo k žádné změně v příloze (přílohách) dodané s předchozí žádostí			
5	(Eventuálně další potřebné přílohy výše neuvedené.)	 		

Strana č. ... žádosti